ANMÄLNINGSBLANKETT FÖR SMÅSKALIGA SKJUTBANOR

(Miljöskyddslagen (MSL) 115 a §)

DIARIEFÖRINGSUPPGIFTER

(Fylls i av myndigheten) Diarienummer	Myndighetens kontaktuppgifter
Anmälan har inkommit

Läs noga genom punkten ”När tillämpas anmälningsförfarandet på verksamheten?” i ifyllnadsanvisningen innan du fyller i blanketten.

1. SKJUTBANA SOM ANMÄLAN GÄLLER (MSL, BILAGA 4)

Anmälan avser
en ny skjutbana	Planerad tidpunkt för inledande av verksamheten (minst 120 dygn från det att anmälan lämnades in)
väsentlig ändring av befintlig skjutbana som fått miljötillstånd (MSL 115 a §)	Planerad tidpunkt för ändringen (minst 120 dygn från det att anmälan lämnades in)
Vad gäller ändringen?
ändring av miljötillstånd för befintlig skjutbana (MSL 115 a §)	Vad gäller ändringen?
anmälan om ändring av verksamheten vid en skjutbana som fått anmälningsbeslut eller i uppgifterna om verksamheten (MSL 170 §)	Vad gäller ändringen?
befintlig skjutbana som saknar miljötillstånd eller anmälningsbeslut
Allmän beskrivning av verksamheten och ett sammandrag av uppgifterna i anmälan
Uppgifterna finns i bilaga nr
2. VERKSAMHETSUTÖVARENS KONTAKTUPPGIFTER
Verksamhetsutövarens namn eller firmanamn	Hemort	FO-nummer
Gatuadress	Postadress	Telefonnummer	E-postadress
Anmälarens namn	Postadress	Telefonnummer	E-postadress
Kontaktpersonens namn (om annan än anmälaren)	Postadress	Telefonnummer	E-postadress
Faktureringsadress (postadress eller nätfaktureringsadress)

3. SKJUTBANANS KONTAKTUPPGIFTER OCH LÄGE SAMT UPPGIFTER OM PLANLÄGGNING, SKJUTBANANS OMGIVNING OCH OMGIVNINGENS ART

Skjutbanans namn	Förläggningsplats (kommun, by)	Fastighetsbeteckning
Gatuadress	Postadress	Telefonnummer
Namn på banans kontaktperson	Telefonnummer	E-postadress
Namn på verksamhetens ansvarsperson (om annan än kontaktpersonen)	Telefonnummer	E-postadress
Verksamhetens koordinater i plankoordinatsystemet ETRS-TM35FIN norr (N) öster (E)
Områdets planläggningssituation (plankarta eller utdrag ur plankarta som bilaga D) Landskapsplan Generalplan eller delgeneralplan, områdets planbeteckning: Detaljplan, tomtens planbeteckning: Stranddetaljplan Undantagsbeslut Avgörande om planeringsbehov Ingen plan med rättsverkningar Planändring gällande verksamheten inledd
Närmare uppgifter finns i bilaga nr

Uppgifter om banans omgivning och omgivningens art

Alla objekt utsatta för störningar eller andra känsliga objekt belägna på mindre än 1 000 meters avstånd från skjutbanan:

Objekt	Objektets namn, fastighetsbeteckning eller besöksadress	Avstånd från verksamheten (m)	Beteckning på lägeskarta (bilaga A)
Bostadsfastighet
Fritidsbostad
Skola eller daghem
Lekplats
Sjukhus
Grundvattenområde av klass I eller II
Grundvattentäkt
Hushållsbrunn
Rekreationsområde
Natura 2000-område
Övriga naturskyddsområden
Vattendrag
Annat objekt som utsätts för störning
I närområdet finns andra verksamheter som belastar miljön, vilka?
Avstånd från den verksamhet som anmälan gäller m
Uppgifter om miljökvaliteten vid verksamhetsplatsen
Uppgifterna finns i bilaga nr

4. UPPGIFTER OM FASTIGHETER SAMT DERAS ÄGARE OCH INNEHAVARE

Fastighetens ägare och kontaktuppgifter
Fastighetens innehavare (om annan än ägaren) och kontaktuppgifter
På fastigheten finns andra eventuella verksamheter som inte hör till den anmälda verksamheten
Intyg över besittningsrätt till fastigheten anges i bilaga E Uppgifterna finns i bilaga nr

5. UPPGIFTER OM RÅGRANNAR SAMT ANDRA EVENTUELLA PARTER SOM VERKSAMHETEN OCH DESS KONSEKVENSER KAN BERÖRA

En förteckning över rågrannar och parter finns t.ex. på blankett 6010c i bilaga F Uppgifterna finns i bilaga nr

6. UPPGIFTER OM TILLSTÅND, AVTAL, BESLUT OCH ANMÄLNINGAR

Datum för beviljande och beslutsnr	Myndighet/instans	Lagakraftvunnen	Anhängigt
Miljötillstånd
Anmälningsbeslut
Förläggningstillstånd
Förläggningstillstånd enligt grannelagen
Bygglov och/eller åtgärdstillstånd
Anmälan om småskalig skjutbana enligt lagen om skjutbanor (763/2015)
Markägarens samtycke till placeringen av banan (markanvändningsavtal)
Annat tillstånd eller godkännande, vilket?
Avtal om ledande av avloppsvatten och/eller dagvatten:
Avtal om anslutning till vattentjänstverkets avloppsnät (bilaga G).
Tillstånd för ledande av vatten i vattendrag
Tillstånd för ledande av vatten i dike eller i marken
Markägarens samtycke till ledande av vatten
Beslut från fullföljdsdomstol:
om miljötillstånd
om annat tillstånd eller beslut, vilket?
Finns det samtidigt andra anhängiga ärenden som eventuellt kan påverka avgörandet av det ärende som denna anmälan gäller? Nej Ja, vilka?
Senaste beslut om följande (endast ett) anges i bilaga H miljötillstånd anmälningsbeslut placeringstillstånd/förläggningstillstånd annat, vad?
Uppgifterna finns i bilaga nr
7. UPPGIFTER OM SKJUTBANANS/SKJUTBANORNAS VERKSAMHET
Banans namn eller nummer
Banans typ	gevärsbana pistolbana annan, vilken?	gevärsbana pistolbana annan, vilken?	gevärsbana pistolbana annan, vilken?
Banan används av	försvarsmakten föreningar andra, vilka?	försvarsmakten föreningar andra, vilka?	försvarsmakten föreningar andra, vilka?
Tider då banan används
måndag-fredag kl
lördag kl
söndag kl
Tidpunkter då det inte skjuts på banan (månader, veckodagar och klockslag)
Skjutningsplatser (st.)
Vapen som används
Utredning över användningen av ljuddämpare
Antal skott per år specificerat per månad
Andelen överljudspatroner (per år)	%	%	%
System för tillvaratagande av patronerna	nej ja, hurdant?	nej ja, hurdant?	nej ja, hurdant?
Har träffplatserna avlägsnats från bakgrundsvallen?	ja, när och var har marksubstansen placerats? nej, de finns kvar oförändrade nej, men förändringar har gjorts i vallen, ange vilka?	ja, när och var har marksubstansen placerats? nej, de finns kvar oförändrade nej, men förändringar har gjorts i vallen, ange vilka?	ja, när och var har marksubstansen placerats? nej, de finns kvar oförändrade nej, men förändringar har gjorts i vallen, ange vilka?
Banan togs i bruk år
Uppskattning av tävlingsverksamheten (hur ofta och antalet skott)
Uppgifter om banans konstruktioner, deras placering och höjd (överbyggnader, sidovallar, tavlor, kulisser och mellanbankar m.m., ska även anges i planritningen i bilaga B)
Bakgrundsvallen är naturlig sluttning konstruerad, materialet är: ren marksubstans förorenad marksubstans (innehåller t.ex. kulor eller hagel) föroreningsgraden har utretts, när? (datum), centrala resultat av trä något annat, vad? Vallens dimensioner:
Uppgifter om skjutriktningarna (ska också anges i planritningen i bilaga B)
Uppgifterna finns i bilaga nr

8. UPPGIFTER OM VATTENFÖRSÖRJNINGEN, VATTENFÖRBRUKNINGEN OCH AVLOPPSARRANGEMANGEN

På skjutbanan finns inte rinnande vatten eller avlopp På skjutbanan finns endast en eller flera torrtoaletter → gå till 'Dagvatten'.
Varifrån tas vattnet som används på skjutbanan? från det kommunala vattennätet, vattenförbrukning m3/a från egen brunn, vattenförbrukning m3/a någon annanstans, varifrån? vattenförbrukning m3/a
Hushållsavloppsvatten (sanitetsavloppsvatten) leds i vattentjänstverkets avloppsnät leds i sluten tank, varifrån de transporteras till avloppsnätet behandlas enligt 16 kap. i miljöskyddslagen och statsrådets förordning om behandling av hushållsavloppsvatten i områden utanför avloppsnätet 157/2017, hur? behandlas på något annat sätt, hur?
Dagvatten (regn- och smältvattnen) fastigheten har ett system för uppsamling av dagvatten leds i vattentjänstverkets avloppsnät leds i vattentjänstverkets regn-/dagvattenavlopp leds i ett dike eller vattendrag, vart? infiltreras i marken behandlas på något annat sätt, hur?
Uppgifterna finns i bilaga nr

9. TILLÄMPNINGEN AV BÄSTA TILLGÄNGLIGA TEKNIK (BAT) OCH BÄSTA MILJÖPRAXIS (BEP)

Utöver det som nämns under blankettens punkt 7 tillämpas bästa tillgängliga teknik eller bästa miljöpraxis på följande sätt vid skjutbanan: Bakgrundsvallen är övertäckt försedd med sandfälla Vatten på banområdet avleds på ett kontrollerat sätt, hur? renas genom sedimentering eller filtrering Spridning av buller begränsas genom arrangemang som gäller skjutriktningen ljuddämpande skjutskydd bullerstängsel eller bullervall På banan tillämpas någon annan teknik i enlighet med BAT eller praxis i enlighet med BEP, vilken?
Uppgifterna finns i bilaga nr

10. Trafik och trafikarrangemang

Trafikmängder som skjutbanans verksamhet orsakar lätta fordon besök/vecka tunga fordon besök/vecka
Uppgifterna finns i bilaga nr

11. UPPGIFTER OM UTSLÄPP

Uppskattning av avloppsvattenmängd som leds ut i avlopp (m3/a)
Uppgifter om minskning av utsläpp i avlopp samt reningen av dessa
Uppgifter om minskning av utsläpp i vatten samt reningen av dessa
Uppgifter om utsläpp i mark och grundvatten samt om minskning av dessa
Avtal om att sanera området och kostnaderna för detta har ingåtts, finns i bilaga I Uppgifterna finns i bilaga nr

12. UPPGIFTER OM BULLER OCH VIBRATIONER

Uppgifter om buller och minskning av det
Uppgifter om vibrationer och minskning av dem
En bullerutredning (modellering eller mätning) har gjorts, finns i bilaga J Uppgifterna finns i bilaga nr

13. UPPGIFTER OM AVFALL OCH AVFALLSHANTERING

Avfallstyp	Uppskattad mängd (kg/a)	Mottagare
Måltavlor
Patronförpackningar
Hylsor och kulor
Annat metallavfall
Torrtoalettavfall/avloppsslam
Något annat, vad?
Något annat, vad?
Något annat, vad?
Något annat, vad?
Uppgifter om bokföring av farliga ämnen Lagerutrymmet för farliga ämnen ska vara låsbart övertäckt försett med ett ogenomträngligt underlag Farligt avfall lämnas in till lämplig behandling minst en gång per år
Uppgifterna finns i bilaga nr

14. BEDÖMNING AV VERKSAMHETENS MILJÖPÅVERKAN

Bedömning av bullrets inverkan Det buller som verksamheten ger upphov till har uppmätts, datum Det buller som verksamheten ger upphov till har modellerats, datum
Bedömning av verkningarna av utsläpp som leds i avlopp och vattendrag
Bedömning av verkningarna på marken och grundvatten
Uppgifterna finns i bilaga nr

15. UPPGIFTER OM KONTROLL

Antalet skott bokförs enligt vapentyp Avfallsmängder bokförs enligt avfallstyp Verksamhetens påverkan på ytvatten kontrolleras regelbundet, hur och hur ofta? Uppgifter om övrig kontroll
Förslag till ordnande av kontroll finns i bilaga nr Uppgifterna finns i bilaga nr

16. BEDÖMNING AV RISKER FÖRKNIPPADE MED VERKSAMHETEN, PLANERADE ÅTGÄRDER FÖR ATT FÖRHINDRA OLYCKOR SAMT ÅTGÄRDER VID STÖRNINGAR

Miljöriskerna som verksamheten medför har identifierats Det har upprättats en plan för att förhindra olyckor Det har upprättats en plan för olyckssituationer/exceptionella situationer
Uppgifterna finns i bilaga nr

17. UPPGIFTER SOM SKA FOGAS TILL ANMÄLAN

A. En lägeskarta som visar skjutbanans/skjutbanornas placering, eventuella utsläppskällor samt de ställen och de av parternas fastigheter som är relevanta vid bedömningen av verksamhetens påverkan
B. En situationsplan av vilken det framgår var de för konstruktionerna och miljön viktigaste utsläppspunkterna finns C. Utdrag ur föreningsregistret om verksamhetsidkaren är en registrerad förening
D. Plankarta eller planutdrag E. Ett intyg över besittningsrätt till fastigheten, till exempel en kopia av hyresavtalet F. En förteckning över rågrannar och andra eventuella parter samt deras kontaktuppgifter (ägarens och innehavarens namn, adress, fastighetsbeteckning)
G. Ett avtal om anslutning till vattentjänstverkets avloppsnät, om ett sådant ingåtts H. En kopia av nuvarande miljötillstånd, anmälningsbeslut eller placerings-/förläggningstillstånd I. Eventuellt avtal om att sanera området och kostnaderna för detta
J. En bullerutredning (modellering eller mätning), om sådan gjorts

18. UNDERSKRIFT

Ort och datum Underskrift (vid behov) Förtydligande av namnet

En anmälningsblankett som skickats till myndigheten kan endast kompletteras en gång. Om uppgifterna på blanketten fortfarande är bristfälliga efter att blanketten kompletterats, förblir anmälan obehandlad. De uppgifter som anges på anmälningsblanketten är bindande för verksamhetsutövaren. Myndigheten fogar denna blankett med bilagor till beslutet om ärendet.