ANMÄLNINGSBLANKETT FÖR LIVSMEDELS-

OCH FODERINDUSTRI

(Miljöskyddslagen (MSL) 115 a §)

DIARIEFÖRINGSUPPGIFTER

(Fylls i av myndigheten) Diarienummer	Myndighetens kontaktuppgifter
Anmälan har inkommit

Läs noga genom punkten ”När tillämpas anmälningsförfarandet på verksamheten?” i ifyllnadsanvisningen innan du fyller i blanketten.

1. VERKSAMHET SOM ANMÄLAN GÄLLER (MSL, BILAGA 4)

Livsmedels- eller fodertillverkande verksamheter där processavloppsvattnet leds till ett miljötillståndspliktigt avloppsreningsverk (punkterna 4 a–n i bilaga 4 till MSL): a) slakteri b) anläggning som behandlar eller förädlar kött eller köttprodukter c) anläggning som behandlar eller förädlar potatis eller rotfrukt d) anläggning som behandlar eller förädlar grönsaker, oljeväxter, melass eller maltkorn e) annan anläggning än de som avses i punkterna c) och d) och som behandlar eller förädlar vegetabiliska råvaror f) bryggeri g) tillverkning av cider och vin genom jäsning h) annan anläggning än de som avses i punkterna f) och g) och som tillverkar läske- eller alkoholdrycker i) industriell anläggning som tillverkar eller blandar foder eller foderprotein j) glassfabrik eller ostmejeri k) anläggning som tillverkar färdigmat l) anläggning för uppsamling, behandling eller bearbetning av endast mjölk m) fabrik som tillverkar sötsaker n) anläggning för förpackning av malt-, alkohol- eller läskedrycker
Det är fråga om
ny verksamhet	Planerad tidpunkt för inledandet av verksamheten (minst 120 dygn från det att anmälan lämnades in)
väsentlig ändring av befintlig verksamhet som fått miljötillstånd (MSL 115 a §)	Planerad tidpunkt för ändringen (minst 120 dygn från det att anmälan lämnades in)
Vad gäller ändringen?
ändring av miljötillstånd för befintlig verksamhet (MSL 115 a §)	Vad gäller ändringen?
anmälan om ändring av verksamhet eller uppgifter om verksamhet som fått anmälningsbeslut (MSL 170 §)	Vad gäller ändringen?
befintlig verksamhet som saknar miljötillstånd eller anmälningsbeslut
Allmän beskrivning av verksamheten och ett sammandrag av uppgifterna i anmälan
Uppgifterna finns i bilaga nr
2. VERKSAMHETSUTÖVARENS KONTAKTUPPGIFTER
Verksamhetsutövarens namn eller firmanamn	Hemort	FO-nummer
Gatuadress	Postadress	Telefonnummer	E-postadress
Anmälarens namn	Postadress	Telefonnummer	E-postadress
Kontaktpersonens namn (om annan än anmälaren)	Postadress	Telefonnummer	E-postadress
Faktureringsadress (postadress eller nätfaktureringsadress)

3. ANLÄGGNINGENS KONTAKTUPPGIFTER OCH LÄGE SAMT UPPGIFTER OM PLANLÄGGNING, ANLÄGGNINGENS OMGIVNING OCH OMGIVNINGENS ART

Anläggningens namn	Förläggningsplats (kommun, by)	Fastighetsbeteckning
Gatuadress	Postadress	Telefonnummer
Namn på anläggningens kontaktperson	Telefonnummer	E-postadress
Namn på anläggningens ansvarsperson (om annan än kontaktpersonen)	Telefonnummer	E-postadress
Antal arbetstagare (personer) eller årsverken (åv)
Anläggningens koordinater i plankoordinatsystemet ETRS-TM35FIN norr (N) öster (E)
Områdets planläggningssituation Detaljplan, tomtens planbeteckning: Generalplan eller delgeneralplan, områdets planbeteckning: Undantagsbeslut Ingen plan med rättsverkningar Planändring gällande verksamheten inledd
Närmare uppgifter finns i bilaga nr

Uppgifter om anläggningens omgivning och omgivningens art

Alla objekt som utsätts för störningar eller andra känsliga objekt belägna på mindre än 500 meters avstånd från den anmälda anläggning som medför störningar:

Objekt	Objektets namn, fastighetsbeteckning eller besöksadress	Avstånd från anläggningen (m)	Beteckning på lägeskarta (bilaga A)
Bostadsfastighet
Fritidsbostad
Skola eller daghem
Lekplats
Sjukhus
Grundvattenområde av klass I eller II
Grundvattentäkt
Hushållsbrunn
Rekreationsområde
Natura 2000-område
Övriga naturskyddsområden
Vattendrag
Annat objekt som utsätts för störning
I närområdet finns andra verksamheter som belastar miljön, vilka?
Avstånd från den anläggning som anmälan gäller m
Uppgifter om miljökvaliteten vid verksamhetsplatsen
Uppgifterna finns i bilaga nr

4. UPPGIFTER OM FASTIGHETER, DERAS ÄGARE OCH INNEHAVARE

Fastighetens ägare och kontaktuppgifter
Fastighetens innehavare (om annan än ägaren) och kontaktuppgifter
På fastigheten finns andra eventuella verksamheter som inte hör till den anmälda verksamheten
Uppgifterna finns i bilaga nr

5. UPPGIFTER OM RÅGRANNAR SAMT ANDRA EVENTUELLA PARTER SOM ANLÄGGNINGEN OCH DESS KONSEKVENSER KAN BERÖRA

En förteckning över rågrannar och parter finns på blankett 6010c i bilaga C Uppgifterna finns i bilaga nr

6. UPPGIFTER OM TILLSTÅND, AVTAL, BESLUT OCH ANMÄLNINGAR

Datum för beviljande och beslutsnr	Myndighet/instans	Lagakraftvunnen	Anhängigt
Miljötillstånd
Anmälningsbeslut
Förläggningstillstånd
Förläggningstillstånd enligt grannelagen
Bygglov och/eller åtgärdstillstånd
Markägarens samtycke till placeringen av verksamheten (markanvändningsavtal)
Annat tillstånd eller godkännande, vilket?
Avtal om ledande av avloppsvatten och/eller dagvatten:
Avtal om anslutning till vattentjänstverkets avloppsnät (bilaga D, om inte ett avtal om industriellt avloppsvatten enligt punkt b har ingåtts)
Avtal om industriellt avloppsvatten (bilaga D)
Beslut från fullföljdsdomstol:
om miljötillstånd
om annat tillstånd eller beslut, vilket?
Finns det samtidigt andra anhängiga ärenden som eventuellt kan påverka avgörandet av det ärende som denna anmälan gäller? Nej Ja, vilka?
Senaste beslut om följande (endast ett) anges i bilaga F miljötillstånd anmälningsbeslut placeringstillstånd/förläggningstillstånd annat, vad?
Uppgifterna finns i bilaga nr
7. PRODUKTER, PRODUKTION, KAPACITET, VERKSAMHETSTID, PROCESSER, UTRUSTNING, KONSTRUKTIONER OCH DERAS LÄGE
Produkt	Planerad produktion (t/a)	Kapacitet (t/a)
Beskrivning av produktionsprocessen och produktionsutrustningen
Verksamhetstider
I området finns en energiproducerande anläggning1, vars totala bränsleeffekt är MW Anläggningen har (st.) energiproducerande enheter, vars bränsleeffekter är MW Anläggningen ägs av samma verksamhetsutövare som anmäler verksamheten Anläggningen ägs av en annan verksamhetsutövare Anläggningen har registrerats i ett registreringsförfarande enligt MSL, när? Anläggningen har ett miljötillstånd enligt MSL, när har det beviljats?
Uppgifter om utrustningen och konstruktionernas läge anges på lägeskartan i bilaga B Processdiagrammet finns i bilaga nr Uppgifterna finns i bilaga nr
1 En energiproducerande anläggning består av energiproducerande enheter (pannor, gasturbiner och förbränningsmotorer) som finns på samma anläggningsområde samt övriga verksamheter som direkt anknyter till deras funktion, såsom bränsleförråd. Om det i anläggningsområdet finns endast en energiproducerande enhet, utgör den en egen energiproducerande anläggning. 8. RÅVAROR, KEMIKALIER, BRÄNSLEN OCH ÖVRIGA ÄMNEN SOM ANVÄNDS FÖR PRODUKTION, UPPLAGRING OCH FÖRBRUKNING AV DEM SAMT ENERGIANVÄNDING
Råvara	Förbrukning (t eller m3/a)	Upplagringssätt och -plats	Maximal upplagringsvolym (t eller m3)
Kemikalier	Förbrukning (t eller m3/a)	Upplagringssätt och -plats	Maximal upplagringsvolym (t eller m3)
Bränsle	Förbrukning (t eller m3/a)	Upplagringssätt och -plats	Maximal upplagringsvolym (m3)
Andra eventuella ämnen som används i verksamheten samt deras förbrukning, upplagringssätt och -plats samt största upplagringsvolym åt gången
Uppskattad energiförbrukning el MWh/a värme MWh/a ånga MWh/a
Verksamheten har anslutits till ett energieffektivitetsavtal/avtal om energisparande
Uppgifterna om kemikalier anges i KemiDigi-systemet Uppgifterna om kemikalier och säkerhetsdatablad som gäller dem anges fritt formulerade i bilaga nr Uppgifterna finns i bilaga nr

9. UPPGIFTER OM VATTENFÖRSÖRJNINGEN, VATTENFÖRBRUKNINGEN OCH AVLOPPSARRANGEMANGEN

Det vatten som används i verksamheten skaffas från det kommunala vattennätet, vattenförbrukning m3/år med planerad produktion från egen brunn, vattenförbrukning m3/år med planerad produktion anmälan enligt vattenlagen om uttag om över 100 m3/d har gjorts till NTM-centralen → beslutet bifogas från vattendrag, vattenförbrukning m3/år med planerad produktion anmälan enligt vattenlagen om uttag om över 100 m3/d har gjorts till NTM-centralen → beslutet bifogas
Process- och/eller tvättvatten leds till en plats där det återanvänds, var? leds till en plats för förbehandling innan det leds till ett miljötillståndspliktigt avloppsreningsverk till en sluten tank, varifrån avloppsvattnet transporteras till ett miljötillståndspliktigt avloppsreningsverk förbehandlingen sker i samband med den egna verksamheten, hur? förbehandlingen sker någon annanstans, var och hur? direkt till ett miljötillståndspliktigt avloppsreningsverk direkt till en sluten tank, varifrån avloppsvattnet transporteras till ett miljötillståndspliktigt avloppsreningsverk via en fettavskiljare till ett miljötillståndspliktigt avloppsreningsverk via en fettavskiljare till en sluten tank leds till någon annan plats, vart?
Kylvatten Verksamheten ger inte upphov till kylvatten → gå till Hushållsavloppsvatten cirkulerar i en sluten process leds till ett miljötillståndspliktigt avloppsreningsverk leds till en annan plats, vart? behandlas på något annat sätt, hur?
Hushållsavloppsvatten leds till ett miljötillståndspliktigt avloppsreningsverk leds i en sluten tank, varifrån det transporteras till ett miljötillståndspliktigt avloppsreningsverks avloppsnät behandlas på något annat sätt, hur?
Dagvatten från områden där flytande bränslen hanteras och oljecisterners skyddsbassänger Verksamheten omfattar inte någon hantering av flytande bränslen eller oljecisterner → gå till Övrigt dagvatten leds direkt i en sluten tank, varifrån det transporteras till en tillståndspliktig behandlare → gå till Övrigt dagvatten leds till en oljeavskiljare → fyll i tabellen leds till en annan plats, vart?
Avskiljare 1	Avskiljare 2
Klassificering av oljeavskiljare
klass I (kolvätehalten i det utgående vattnet < 5 mg/l)
klass II (kolvätehalten i det utgående vattnet < 100 mg/l)
Spillvattnet leds till en avskiljare
från områden där flytande bränslen hanteras
från oljecisterners skyddsbassänger
från någon annan plats, varifrån?
Det utgående behandlade vattnet från en avskiljare leds
till ett miljötillståndspliktigt avloppsreningsverks avloppsnät
i sluten tank
till någon annan plats, vart?
Avskiljaren har försetts med ett larmsystem som anger när oljetråget är fullt
Omedelbart efter oljeavskiljaren finns det en provtagningsbrunn brunn med avstängningsventil
Övrigt dagvatten fastigheten har ett system för uppsamling av dagvatten leds till ett miljötillståndspliktigt avloppsreningsverk behandlas på något annat sätt, hur?
Uppgifterna finns i bilaga nr

10. TILLÄMPNINGEN AV BÄSTA TILLGÄNGLIGA TEKNIK

Uppgifterna finns i bilaga nr

11. Trafik och trafikarrangemang

Trafikmängder som verksamhetens medför
lätta fordon besök/dag
tunga fordon besök/dag
Den tunga trafikens transportrutter och tidpunkter
Uppgifterna finns i bilaga nr

12. MILJÖ- OCH KVALITETSSYSTEM

ISO 14001 ISO 9001 EMAS Något annat, vilket?
Uppgifterna finns i bilaga nr

13. UPPGIFTER OM UTSLÄPP

Utsläpp i avlopp

Process-, tvätt- och kylvatten
Mängden avloppsvatten (m3/a)
pH
CODCr (kg/a)
BOD7ATU (kg/a)
Fett (kg/a)
Klor (kg/a)
Fosfor (kg/a)
Kväve (kg/a)
Fasta partiklar (kg/a)
Något annat, vad?
Något annat, vad?
Mängden hushållsavloppsvatten (m3/a)
Uppgifter om minskning och rening av utsläpp i avlopp och vatten
Uppgifterna finns i bilaga nr

Utsläpp i luft

Utsläpp (t/a)
Partiklar
Något annat, vad?
Något annat, vad?
Uppgifter om luktutsläpp
Uppgifter om minskning av utsläpp i luften samt reningen av dessa
Uppgifterna finns i bilaga nr

Förhindrande av utsläpp i marken

Information om åtgärder för att förhindra utsläpp i marken
Uppgifterna finns i bilaga nr

14. UPPGIFTER OM BULLER OCH VIBRATIONER

Uppgifter om buller och minskning av det
Uppgifter om vibrationer och minskning av dem
En bullerutredning (modellering eller mätning) har gjorts, finns i bilaga nr Uppgifterna finns i bilaga nr

15. UPPGIFTER OM AVFALL OCH AVFALLSHANTERING SAMT BIPRODUKTER

Avfallstyp	Uppskattad mängd (kg/a)	Mottagare
Vanligt avfall
Blandat avfall
Biologiskt avfall
Fettavfall
Avloppsslam
Papp och kartong
Glas
Metallskrot
Något annat, vad?
Farligt avfall
Oljeavskiljarens oljeskikt
Oljeavskiljarens bottenslam
Avfallsolja
Annat oljigt avfall (trassel, filter o.d.)
Lösningsmedelsavfall
Ackumulatorer och batterier
Lysrör
Behandlat trä
Något annat, vad?
Annat avfall, vad?
Uppgifter om bokföring av farliga ämnen Lagerutrymmet för farliga ämnen ska vara låsbart övertäckt försett med ett ogenomträngligt underlag Farligt avfall lämnas in till lämplig behandling minst en gång per år
Uppgifter om antalet fettavskiljare och tömningsintervaller
Uppgifter om eventuella biprodukter enligt avfallslagen (646/2011), deras beskaffenhet och mängd samt mottagare
Uppgifterna finns i bilaga nr

16. BEDÖMNING AV VERKSAMHETENS MILJÖPÅVERKAN

Bedömning av verkningarna av utsläpp i luften
Bedömning av verkningarna av utsläpp som leds ut i avlopp
Bedömning av verkningarna på marken och grundvatten
Bedömning av buller- och vibrationsverkningar
Uppgifterna finns i bilaga nr

17. UPPGIFTER OM KONTROLL

Uppgifter om verksamhetens driftskontroll
Uppgifter om utsläppskontroll
Uppgifter om verksamhetens konsekvenskontroll
Förslag till ordnande av kontroll finns i bilaga nr Uppgifterna finns i bilaga nr

18. BEDÖMNING AV RISKER FÖRKNIPPADE MED VERKSAMHETEN, PLANERADE ÅTGÄRDER FÖR ATT FÖRHINDRA OLYCKOR SAMT ÅTGÄRDER VID STÖRNINGAR

För verksamheten har upprättats en beredskapsplan enligt 15 § i MSL → gå till punkt 19 Miljöriskerna som verksamheten medför har identifierats Det har upprättats en plan för att förhindra olyckor Det har upprättats en plan för olyckssituationer/exceptionella situationer
Uppgifterna finns i bilaga nr

19. UPPGIFTER SOM SKA FOGAS TILL ANMÄLAN

A. En lägeskarta som visar verksamhetens placering, eventuella utsläppskällor samt de ställen och de av parternas fastigheter som är relevanta vid bedömningen av verksamhetens påverkan
B. En situationsplan av vilken det framgår var de för konstruktionerna och miljön viktigaste utsläppspunkterna och processerna finns
C. En förteckning över grannar och andra objekt i verkningsområdet inklusive kontaktuppgifter (ägarens och innehavarens namn, adress, fastighetsbeteckning)
D. Ett avtal om industriellt avloppsvatten/avtal om anslutning till vattentjänstverkets avloppsnät
E. En kopia av nuvarande miljötillstånd, placeringstillstånd eller anmälningsbeslut F. En bullerutredning (modellering eller mätning), om sådan gjorts G. En beredskapsplan eller handlingsplan för exceptionella situationer

20. UNDERSKRIFT

Ort och datum Underskrift (vid behov) Förtydligande av namnet

En anmälningsblankett som skickats till myndigheten kan endast kompletteras en gång. Om uppgifterna på blanketten fortfarande är bristfälliga efter att blanketten kompletterats, förblir anmälan obehandlad. De uppgifter som anges på anmälningsblanketten är bindande för verksamhetsutövaren. Myndigheten fogar denna blankett med bilagor till beslutet om ärendet.