ANMÄLNINGSBLANKETT FÖR UPPLAG FÖR

FARLIGA KEMIKALIER I FLYTANDE FORM

(Miljöskyddslagen (MSL) 115 a §)

DIARIEFÖRINGSUPPGIFTER

(Fylls i av myndigheten) Diarienummer	Myndighetens kontaktuppgifter
Anmälan har inkommit

Läs noga genom punkten ”När tillämpas anmälningsförfarandet på verksamheten?” i ifyllnadsanvisningen innan du fyller i blanketten.

1. KEMIKALIEUPPLAG SOM ANMÄLAN GÄLLER (MSL, BILAGA 4)

Kemikalieupplag med en total volym på minst 100 m3, men under 1 000 m3 minst 1 000 m3, men under 50 000 m3
Det är fråga om
ett nytt kemikalieupplag	Planerad tidpunkt för inledandet av verksamheten (minst 120 dygn från det att anmälan lämnades in)
väsentlig ändring av befintlig upplagringsverksamhet som fått miljötillstånd (MSL 115 a §)	Planerad tidpunkt för ändringen (minst 120 dygn från det att anmälan lämnades in)
Vad gäller ändringen?
ändring av miljötillstånd för befintlig upplagsverksamhet (MSL 115 a §)	Vad gäller ändringen?
anmälan om ändring av verksamhet eller uppgifter om verksamhet som fått anmälningsbeslut (MSL 170 §)	Vad gäller ändringen?
befintligt kemikalieupplag som saknar miljötillstånd eller anmälningsbeslut
Allmän beskrivning av verksamheten och ett sammandrag av uppgifterna i anmälan
Uppgifterna finns i bilaga nr
2. VERKSAMHETSUTÖVARENS KONTAKTUPPGIFTER
Verksamhetsutövarens namn eller firmanamn	Hemort	FO-nummer
Gatuadress	Postadress	Telefonnummer	E-postadress
Anmälarens namn	Postadress	Telefonnummer	E-postadress
Kontaktpersonens namn (om annan än anmälaren)	Postadress	Telefonnummer	E-postadress
Faktureringsadress (postadress eller nätfaktureringsadress)

3. UPPLAGETS KONTAKTUPPGIFTER OCH LÄGE SAMT UPPGIFTER OM PLANLÄGGNING, UPPLAGSPLATSENS OMGIVNING OCH OMGIVNINGENS ART

Upplagets namn	Förläggningsplats (kommun, by)	Fastighetsbeteckning
Gatuadress	Postadress	Telefonnummer
Namn på upplagets kontaktperson	Telefonnummer	E-postadress
Namn på upplagets ansvarsperson (om annan än kontaktpersonen)	Telefonnummer	E-postadress
Antal arbetstagare (personer) eller årsverken (åv)
Verksamhetens koordinater i plankoordinatsystemet ETRS-TM35FIN nordlig (N) öster (E)
Områdets planläggningssituation Detaljplan, tomtens planbeteckning: Generalplan eller delgeneralplan, områdets planbeteckning: Undantagsbeslut Ingen plan med rättsverkningar Planändring gällande verksamheten inledd
Närmare uppgifter finns i bilaga nr

Uppgifter om upplagets omgivning och omgivningens art

Alla objekt som utsätts för störningar eller andra känsliga objekt belägna på mindre än 300 meters avstånd från det anmälda upplaget som medför störningar:

Objekt	Objektets namn, fastighetsbeteckning eller besöksadress	Avstånd från verksamheten (m)	Beteckning på lägeskarta (bilaga A)
Bostadsfastighet
Fritidsbostad
Skola eller daghem
Lekplats
Sjukhus
Grundvattenområde av klass I eller II
Grundvattentäkt
Hushållsbrunn
Rekreationsområde
Natura 2000-område
Övriga naturskyddsområden
Vattendrag
Annat objekt som utsätts för störning
I närområdet finns andra verksamheter som belastar miljön, vilka?
Avstånd från det upplag som anmälan gäller m
Uppgifter om miljökvaliteten vid verksamhetsplatsen
Uppgifterna finns i bilaga nr

4. UPPGIFTER OM FASTIGHETER, DERAS ÄGARE OCH INNEHAVARE

Fastighetens ägare och kontaktuppgifter
Fastighetens innehavare (om annan än ägaren) och kontaktuppgifter
På fastigheten finns andra eventuella verksamheter som inte hör till den anmälda verksamheten
Uppgifterna finns i bilaga nr

5. UPPGIFTER OM RÅGRANNAR SAMT ANDRA EVENTUELLA PARTER SOM VERKSAMHETEN OCH DESS KONSEKVENSER KAN BERÖRA

En förteckning över rågrannar och parter finns på blankett 6010c i bilaga C Uppgifterna finns i bilaga nr

6. UPPGIFTER OM TILLSTÅND, AVTAL, BESLUT OCH ANMÄLNINGAR

Datum för beviljande och beslutsnr	Myndighet/instans	Lagakraftvunnen	Anhängigt
Miljötillstånd
Anmälningsbeslut
Bygglov och/eller åtgärdstillstånd
Markägarens samtycke till placeringen av verksamheten (markanvändningsavtal)
Hantering och upplagring av farliga kemikalier (SRf 685/2015):
liten, anmälan
omfattande, tillstånd
Avtal om ledande av avloppsvatten och/eller dagvatten:
Avtal om anslutning till vattentjänstverkets avloppsnät (bilaga D).
Tillstånd för ledande av vatten i vattendrag
Tillstånd för ledande av vatten i dike eller i marken
Markägarens samtycke till ledande av vatten
Annat tillstånd eller godkännande, vilket?
Beslut från fullföljdsdomstol:
om miljötillstånd
om annat tillstånd eller beslut, vilket?
Finns det samtidigt andra anhängiga ärenden som eventuellt kan påverka avgörandet av det ärende som denna anmälan gäller? Nej Ja, vilka?
Senaste beslut om följande (endast ett) anges i bilaga E miljötillstånd anmälningsbeslut annat, vad?
Uppgifterna finns i bilaga nr

7. KEMIKALIER SOM UPPLAGRAS, KAPACITET, UPPLAGRINGSTID, UTRUSTNING, KONSTRUKTIONER OCH DERAS LÄGE SAMT ENERGIPRODUKTION OCH ENERGIANVÄNDNING

Cisternens nummer eller beteckning
Kemikalie som upplagras1
Volym m3
Största upplagringsmängd t
Genomströmning t/a
Upplagringstid
Vall-/skyddsbassängens volym m3
Flytande tak
Flytande mellantak som är försett med primära och sekundära tätningar
Högnivåvakt
Dagcistern
Skyddsbassängens volym m3
Kontroll av cisterner
med minst 10 års intervall
senaste kontrolltidpunkt (år)
Togs i bruk år
Beskrivning av utrustning och konstruktioner
Uppgifter om tillämpade SFS-standarder
Uppskattad energiförbrukning el MWh/a värme MWh/a
Verksamheten har anslutits till ett energieffektivitetsavtal/avtal om energisparande
I området finns en energiproducerande anläggning2, vars totala bränsleeffekt är MW
Uppgifterna om de kemikalier som upplagras anges i KemiDigi-systemet Uppgifterna om de kemikalier som upplagras och säkerhetsdatablad som gäller dem anges fritt formulerade i bilaga F Uppgifterna om utrustningen och konstruktionernas läge anges på lägeskartan i bilaga B Uppgifterna finns i bilaga nr

1 Ange närmare uppgifter om de kemikalier som upplagras i KemiDigi-systemet eller i en fritt formulerad separat bilaga. Säkerhetsdatabladen ska bifogas anmälan.

2 En energiproducerande anläggning består av energiproducerande enheter (pannor, gasturbiner och förbränningsmotorer) som finns på samma anläggningsområde samt övriga verksamheter som direkt anknyter till deras funktion, såsom bränsleförråd. Om det i anläggningsområdet finns endast en energiproducerande enhet, utgör den en egen energiproducerande anläggning.

8. UPPGIFTER OM VATTENFÖRSÖRJNINGEN, VATTENFÖRBRUKNINGEN OCH AVLOPPSARRANGEMANGEN

I verksamheten används inte rinnande vatten eller avlopp → gå till 'Tvättvatten' används rinnande vatten från det kommunala vattennätet, vattenförbrukning m3/a från egen brunn, vattenförbrukning m3/a från vattendrag, vattenförbrukning m3/a anmälan enligt vattenlagen om uttag om över 100 m3/d har gjorts till NTM-centralen → beslutet bifogas
Tvättvatten verksamheten ger inte upphov till tvättvatten → gå till 'Kylvatten' tvätt av cisternen/cisternerna beställs av en extern tjänsteleverantör som tar tvättvattnet med sig leds i en sluten tank, varifrån det transporteras för fortsatt behandling till en miljötillståndspliktig anläggning, vart? leds till en annan plats, vart?
Kylvatten upplaget/cisternen kyls inte ned → gå till 'Hushållsavloppsvatten' cirkulerar i en sluten process leds i ett dike eller vattendrag, vart? leds i vattentjänstverkets avloppsnät leds till en annan plats, vart?
Hushållsavloppsvatten verksamheten ger inte upphov till hushållsavloppsvatten → gå till 'Oljehaltigt dagvatten’ leds i vattentjänstverkets avloppsnät leds i en sluten tank, varifrån det transporteras till vattentjänstverkets avloppsnät behandlas enligt 16 kap. i miljöskyddslagen och statsrådets förordning om behandling av hushållsavloppsvatten i områden utanför avloppsnätet 157/2017, hur? behandlas på något annat sätt, hur?
Avloppsvatten från släckning Uppskattning av mängden avloppsvatten från släckning m3 Uppskattning av avloppsvattnets sammansättning Tillvaratagande av avloppsvatten från släckning: samlas i en vallbassäng samlas i en separat bassäng eller tank regionalt organiserad insamling
Oljehaltigt dagvatten verksamheten omfattar inte någon hantering av flytande bränslen eller oljecisterner → gå till ’Dagvatten från hanteringsområden för kemikalier’ leds direkt i en sluten tank, varifrån det transporteras till en tillståndspliktig behandlingsanläggning → gå till ’Dagvatten från hanteringsområden för kemikalier’ leds till en oljeavskiljare → fyll i tabellen leds till en annan plats, vart?
Avskiljare 1	Avskiljare 2
Klassificering av oljeavskiljare
klass I (kolvätehalten i det utgående vattnet < 5 mg/l)
klass II (kolvätehalten i det utgående vattnet < 100 mg/l)
Spillvattnet leds till en avskiljare
från områden där flytande bränslen hanteras
från oljecisterners skyddsbassänger
från någon annan plats, varifrån?
Det utgående behandlade vattnet från en avskiljare leds
direkt i vattentjänstverkets avloppsnät
ut i miljön
i sluten tank
till någon annan plats, vart?
Avskiljaren har försetts med ett larmsystem som anger när oljetråget är fullt
Omedelbart efter oljeavskiljaren finns det en provtagningsbrunn brunn med avstängningsventil
Dagvatten från områden där kemikalier hanteras leds direkt i vattentjänstverkets avloppsnät i vattentjänstverkets regn-/dagvattenavlopp i ett dike eller vattendrag i en vallbassäng via en oljeavskiljningsbassäng (API-bassäng) och en reningsenhet i en sluten tank, varifrån det transporteras till en miljötillståndspliktig behandlingsanläggning någon annanstans, vart?
Dagvatten från vall-/skyddsbassänger leds direkt i vattentjänstverkets avloppsnät i vattentjänstverkets regn-/dagvattenavlopp i ett dike eller vattendrag i en sluten tank, varifrån det transporteras till en miljötillståndspliktig behandlingsanläggning någon annanstans, vart?
Övrigt dagvatten fastigheten har ett system för uppsamling av dagvatten leds i vattentjänstverkets avloppsnät leds i vattentjänstverkets regn-/dagvattenavlopp leds i ett dike eller vattendrag infiltreras i marken behandlas på något annat sätt, hur?
Uppgifterna finns i bilaga nr

9. TILLÄMPNINGEN AV BÄSTA TILLGÄNGLIGA TEKNIK

Uppgifterna finns i bilaga nr

10. Trafik och trafikarrangemang

Trafikmängder som verksamhetens medför
tunga fordon besök/vecka
järnvägstransporter besök/vecka
fartygstransporter besök/vecka
Transportrutter och tidpunkter för transporterna
Uppgifterna finns i bilaga nr

11. MILJÖ- OCH KVALITETSSYSTEM

ISO 14001 ISO 9001 EMAS Något annat, vilket?
Uppgifterna finns i bilaga nr

12. UPPGIFTER OM UTSLÄPP

Utsläpp i avlopp eller i vatten

Tvätt-, kyl- och dagvatten
Mängden avloppsvatten (m3/a)
Oljekolväten (kg/a)
Något annat, vad?
Något annat, vad?
Mängden hushållsavloppsvatten (m3/a)
Mängden kylvatten (m3/a) och värmelast
Uppgifter om minskning och rening av utsläpp i avlopp och vatten
Uppgifterna finns i bilaga nr

Utsläpp i luft

Utsläpp (t/a)
VOC-föreningar
Något annat, vad?
Något annat, vad?
Uppgifter om luktutsläpp
Uppgifter om minskning av utsläpp i luften samt reningen av dessa
Uppgifterna finns i bilaga nr

Förhindrande av utsläpp i marken

Information om åtgärder för att förhindra utsläpp i marken
Uppgifterna finns i bilaga nr

13. UPPGIFTER OM BULLER OCH VIBRATIONER

Uppgifter om buller och minskning av det
Uppgifter om vibrationer och minskning av dem
Uppgifterna finns i bilaga nr

14. UPPGIFTER OM AVFALL OCH AVFALLSHANTERING

Avfallstyp	Uppskattad mängd (kg/a)	Mottagare
Vanligt avfall
Blandat avfall
Något annat, vad?
Något annat, vad?
Farligt avfall
Oljeavskiljarens oljeskikt
Oljeavskiljarens bottenslam
Olje- och/eller kemikalieavfall
Annat oljigt avfall
Något annat, vad?
Något annat, vad?
Annat avfall, vad?
Uppgifter om bokföring av farliga ämnen Lagerutrymmet för farliga ämnen ska vara låsbart övertäckt försett med ett ogenomträngligt underlag Farligt avfall lämnas in till lämplig behandling minst en gång per år
Uppgifterna finns i bilaga nr

15. BEDÖMNING AV VERKSAMHETENS MILJÖPÅVERKAN

Bedömning av verkningarna av utsläpp i luften
Bedömning av verkningarna av utsläpp som leds i avlopp och vattendrag
Bedömning av verkningarna på marken
Bedömning av buller- och vibrationsverkningar
Uppgifterna finns i bilaga nr

16. UPPGIFTER OM KONTROLL

Uppgifter om verksamhetens driftskontroll
Uppgifter om utsläppskontroll
Uppgifter om verksamhetens konsekvenskontroll
Förslag till ordnande av kontroll finns i bilaga nr Uppgifterna finns i bilaga nr

17. BEDÖMNING AV RISKER FÖRKNIPPADE MED VERKSAMHETEN, PLANERADE ÅTGÄRDER FÖR ATT FÖRHINDRA OLYCKOR SAMT ÅTGÄRDER VID STÖRNINGAR

För verksamheten har upprättats en beredskapsplan enligt 15 § i MSL → bilaga G → gå till punkt 18 Miljöriskerna som verksamheten medför har identifierats Det har upprättats en plan för att förhindra olyckor Det har upprättats en plan för olyckssituationer/exceptionella situationer → bilaga G
Uppgifterna finns i bilaga nr

18. UPPGIFTER SOM SKA FOGAS TILL ANMÄLAN

A. En lägeskarta som visar verksamhetens placering, eventuella utsläppskällor samt de ställen och de av parternas fastigheter som är relevanta vid bedömningen av verksamhetens påverkan
B. En situationsplan av vilken det framgår var de för konstruktionerna och miljön viktigaste utsläppspunkterna och processerna finns
C. En förteckning över rågrannar och andra eventuella parter samt deras kontaktuppgifter (ägarens och innehavarens namn, adress, fastighetsbeteckning)
D. Ett avtal om anslutning till vattentjänstverkets avloppsnät E. En kopia av nuvarande miljötillstånd eller anmälningsbeslut F. Fritt formulerade uppgifter om de kemikalier som upplagras samt säkerhetsdatablad (inte angivna i KemiDigi-systemet)
G. En beredskapsplan eller handlingsplan för exceptionella situationer

19. UNDERSKRIFT

Ort och datum Underskrift (vid behov) Förtydligande av namnet

En anmälningsblankett som skickats till myndigheten kan endast kompletteras en gång. Om uppgifterna på blanketten fortfarande är bristfälliga efter att blanketten kompletterats, förblir anmälan obehandlad. De uppgifter som anges på anmälningsblanketten är bindande för verksamhetsutövaren. Myndigheten fogar denna blankett med bilagor till beslutet om ärendet.