ANMÄLAN OM DISTRIBUTIONSSTATION FÖR FLYTANDE BRÄNSLEN

FÖR REGISTRERING

DIARIEFÖRINGSUPPGIFTER

(Myndigheten fyller i) Diarienummer	Myndighetens kontaktuppgifter
Anmälan har kommit in

Registreringsanmälan gäller distributionsstationer vars bränslecisterner har en total volym på minst 10 m3. Före ifyllandet av blanketten lönar det sig att noggrant läsa igenom anvisningarna, punkten "När kan en distributionsstation registreras?".

DISTRIBUTIONSSTATION SOM REGISTRERINGSANSÖKAN GÄLLER
Ansökan gäller	ny distributionsstation	Planerad tidpunkt för inledandet av verksamheten
väsentlig ändring av verksamheten vid en befintlig distributionsstation (MSL 29 §, 115 a §)	Planerad tidpunkt då ändringen ska genomföras	Vad gäller ändringen?
ändring av miljötillståndet för en befintlig distributionsstation (MSL 89 §)	Vad gäller ändringen?
ändring av verksamheten eller uppgifterna av en registrerad distributionsstation (MSL 170 §)	Vad gäller ändringen?
om en befintlig distributionsstation registreras av någon annan orsak
1. VERKSAMHETSUTÖVARENS NAMN OCH KONTAKTINFORMATION
Verksamhetsutövarens namn eller firmanamn	Hemort	FO-nummer
Postadress och postanstalt	Besöksadress och post- anstalt	Telefonnummer	E-postadress
Anmälarens namn	Postadress och postanstalt	Telefonnummer	E-postadress
Kontaktpersonens namn (om denne är en annan person än anmälaren)	Postadress och postanstalt	Telefonnummer	E-postadress
Faktureringsadress (postadress eller nätfaktureringsadress)
2. UPPGIFTER OM DISTRIBUTIONSSTATIONENS VERKSAMHET Året då verksamheten inleddes: Distributionsstationens verksamhet som anmälan gäller (bränslecisternens totala volym minst 10 m3): bemannad station automatstation dieseldistributionsstation för tung trafik båtstation distributionsstation för bil- och arbetsmaskindepåer distributionsstation för spårtrafik distributionsstation för lufttrafik distributionsstation för sådan bränsledistribution på arbetsplatser som pågår i minst 12 mån. Faktisk eller planerad volymomsättning av bensin: mer än 3 000 m3 per år 500–3 000 m3 per år mer än 100 m3 per år och distributionsstationen ligger under permanent bostads- eller arbetsplats Trafik vid distributionsstationen (uppskattad mängd) Objekt som ska tankas Besök/dygn Tunga fordon Person- och skåpbilar, motorcyklar osv. Arbetsmaskiner Farkoster Spårfordon Luftfarkoster Transport av bränsle till distributionsstationen: gånger/månad Tilläggsuppgifter till punkt 2: 3. DISTRIBUTIONSSTATIONENS KONTAKTINFORMATION OCH FÖRLÄGGNINGSPLATS SAMT UPPGIFTER OM STATIONENS OMGIVNING (4 §)
Stationens namn	Förläggningsplats (kommun, stadsdel/by)	Gatuadress	Fastighetsbeteckning
Postadress	Telefonnummer	E-postadress
Branschkod (TOL) 47301 servicestationsverksamhet 47302 detaljhandel med bränslen i automater Annan, vilken?
Stationens kontaktperson	Telefonnummer	E-postadress	Kontaktperson inte angiven, uppgifter lämnas senare

Distributionsstationens koordinater i plankoordinatsystemet ETRS-TM35FIN:

norr (N)

öst (E)

Uppgifter om distributionsstationens omgivning

Objekt som exponeras för störningar och andra känsliga objekt vars avstånd från distributionsstationen är mindre än 200 m:

Objekt*	Objektets namn, fastighetskod eller besöksadress	Avstånd från distributionsstationen (m):	Beteckning på lägeskartan (bilaga A)
Bostadsfastighet
Skola eller daghem
Sjukhus
Grundvattentäkt
Grundvattenområde av klass 1 eller 2
Natura 2000-område
Annat naturskyddsområde
Vattendrag
Annat objekt som exponeras för störningar

* Objekten ska också anges på lägeskartan (bilaga A)

Eventuell annan verksamhet på fastigheten

Verksamhet	Annan verksamhetsutövares verksamhet
café/restaurang
tvätthall
servicehall
butik
annat, vad?

Distributionsstationens inverkan på ökningen av bullernivån i omgivningen

Ingen alls

Liten

Betydande uppgifter om hur detta har beaktats vid planeringen och lokaliseringen av stationen

Tilläggsuppgifter till punkt 3:

4. UPPGIFTER OM PLANLÄGGNINGEN AV OMRÅDET (4 §)

Planläggning för området, status

Detaljplan, tomtens planbeteckning:

Generalplan

Undantagsbeslut

Ingen plan med rättsverkningar

Planändring som gäller verksamheten är aktuell

Tilläggsuppgifter till punkt 4:

5. UPPGIFTER OM DISTRIBUTIONSSTATIONENS MILJÖTILLSTÅND OCH ANDRA GÄLLANDE TILLSTÅND, AVTAL, BESLUT OCH ANMÄLNINGAR

Beviljande- datum	Myndighet/aktör	Anhängigt
Miljötillstånd
Anmälningsbeslut i enlighet med MSL (MSL kapitel 10 a)
Bygglov
Undantagsbeslut
Åtgärdstillstånd
Avtal om avledning av avloppsvatten
Avtal om anslutning till allmänt eller annat avlopp
Avtal om industriavloppsvatten
Markägarens samtycke till avledning av avloppsvatten
Beslut om begränsad industriell hantering och upplagring av kemikalier

Tilläggsuppgifter till punkt 5:

6. UPPGIFTER OM DISTRIBUTIONSSTATIONENS TEKNISKA KONSTRUKTIONER (5–6 §)

Distributionsstationens konstruktion

Distributionsstationens tekniska konstruktion överensstämmer med kraven i standardens SFS 3352 version 2004 2010 2014

.

Distributionsstationens tekniska konstruktion avviker väsentligt från kraven i standarden SFS 3352 uppgifter om till vilka delar konstruktionen väsentligt avviker från kraven

Distributionsstationens tekniska konstruktion har inspekterats i enlighet med byggbestämmelserna och kemikaliesäkerhetsföreskrifterna samt de standardiserade anvisningarna i respektive arbetsskede och innan stationen tagits i bruk

Det har inte krävts att den befintliga distributionsstationens tekniska konstruktion ska inspekteras

Distributionsstationens tekniska konstruktion inspekteras i samband med byggandet vid en senare, planerad/överenskommen tidpunkt:

Bränslecisterner och deras utrustning

Den sammanlagda volymen för samtliga bränslecisterner: m3

Uppgifter om enskilda cisterner

Cisternens nummer
Belägen ovan jord
Produkt som lagras
Volym (m3)
1-mantlad
Skyddsbassängens volym (m3)
2-mantlad
Läckagedetektorsystem
Läckagedetektorsystem
Ytmätningssystem
Automatiskt
Manuellt
Cisterninspektioner
Senast inspekterad (datum)
Klass
År då cisternen togs i bruk

För delade bränslecisterner uppges uppgifterna för varje delcistern (produkten som lagras och volymen) i samma kolumn.

Bränslerörsystemet

Bränslerörsystemet överensstämmer med kraven i standardens SFS 3352 version 2004 2010 2014 gå till punkt Distributionsanordningar

Bränslerörsystemet avviker väsentligt från kraven i standarden SFS 3352 fyll också i punkterna nedan

Uppgifter över att bränslerörsystemet inte släpper igenom kolväte eller andra beståndsdelar i bränslet

Uppgifter om korrosionsskydd av bränslerörsystemet

Uppgifter om installation och skydd av bränslerörsystemet så att det tål mekanisk och kemisk påfrestning

Distributionsanordningar

Distributionsanordningarna överensstämmer med standardens SFS 3352 version 2004 2010 2014

Distributionsanordningarna avviker väsentligt från kraven i standarden SFS 3352 uppgifter om till vilka delar konstruktionen väsentligt avviker från kraven

Bränslecisternernas påfyllningsplats

Sättet för anläggande av skyddskonstruktioner anges i bilaga D.

Bränslecisternernas påfyllningsplats överensstämmer med kraven i standardens SFS 3352 version 2004 2010 2014

Bränslecisternernas påfyllningsplats avviker väsentligt från kraven i standarden SFS 3352 uppgifter om till vilka delar påfyllningsplatsen väsentligt avviker från kraven

Distributionsområdet

Sättet för anläggande av skyddskonstruktioner för distributionsområdet anges i bilaga D.

Distributionsområdet överensstämmer med kraven i standardens SFS 3352 version 2004 2010 2014

Distributionsområdet avviker väsentligt från kraven i standarden SFS 3352 uppgifter om till vilka delar konstruktionen väsentligt avviker från kraven

Avloppssystemet

En planritning över avloppssystemet fogas till blanketten som bilaga E.

Avloppssystemet överensstämmer med kraven i standarden SFS 3352 version 2004 2010 2014 gå till punkt 7

Avloppssystemet avviker väsentligt från kraven i standarden SFS 3352 fyll också i punkterna nedan

Uppgifter om avloppssystemets, inspektionsbrunnarnas, sandavskiljarnas och oljeavskiljarnas beständighet mot bränslets kemiska inverkan

Uppgifter om installeringen av avloppssystemet så att det tål mekanisk påfrestning

Uppgifter om tvätthallsgolvets, sandavskiljarnas och avloppens beständighet mot tvättmedlens kemiska inverkan

Tilläggsuppgifter till punkt 6:

7. UPPGIFTER OM BEHANDLINGEN AV AVLOPPSVATTEN OCH REGN- OCH SMÄLTVATTEN (DAGVATTEN) SAMT OM UTSLÄPP I VATTEN ELLER AVLOPP (7–8 §)

Behandling av oljehaltigt spillvatten

Motsvarande uppgifter som de i tabellen om behandlingen av oljehaltigt spillvatten framgår av planritningen över avloppssystemet i bilaga E gå till punkt Behandling av annat avloppsvatten

Avledning av oljehaltigt spillvatten

Avskiljarens nummer
Klassificering av avskiljare
klass I (kolvätehalten i det utgående vattnet < 5 mg/l)
klass II (kolvätehalten i det utgående vattnet < 100 mg/l)
Spillvattnet leds till en avskiljare
från distributionsområdet
från cisternernas påfyllningsplats
från tätningslagrens dränering
från tvätthallens golvbrunnar
från servicehallens golvbrunnar
något annat ställe där bränsleavrinning kan förekomma, varifrån?
Det utgående vattnet från en avskiljare leds till
avlopp
dagvattenavlopp
sluten behållare
vattendrag
någon annan plats, vilken?
Avskiljaren har försetts med ett larmsystem som anger när oljetråget är fullt
I avloppet finns det omedelbart efter oljeavskiljaren en
provtagningsbrunn
avstängningsventilbrunn

Behandling av annat avloppsvatten

Avloppsvatten

avleds till vattentjänstverkets avloppssystem

avleds till en sluten tank, varifrån det transporteras till vattentjänstverkets avloppsnät

behandlas på något annat sätt enligt 16 kap. i miljöskyddslagen och statsrådets förordning om behandling av hushållsavloppsvatten i områden utanför avloppsnätet 157/2017, vilket?

Regn- och smältvatten (dagvatten) från distributionsstationens gårdsplan har hindrats från att rinna ner i oljeavskiljarna

Tilläggsuppgifter till punkt 7:

8. UPPGIFTER OM UTSLÄPP TILL LUFT (9 §, SRF 1085/2011 4 §)

Bensinångorna återvinns

i samband med påfyllningen av bensincisternerna

i samband med kundernas tankning

återföringsgraden för bensinångor är minst 85 %

Det finns beredskap att återvinna bensinångor i samband med kundernas tankning

Tilläggsuppgifter till punkt 8:

9. UPPGIFTER OM DET AVFALL SOM VERKSAMHETEN GER UPPHOV TILL OCH OM AVFALLSHANTERINGEN (11 §)

Avfallstyp	Uppskattad mängd (kg/a)	Mottagare
Vanligt avfall
Blandavfall
Papp och kartong
Papper
Energifraktion
Organiskt avfall
Metaller
Glas
Obehandlat trä
Annat, vilket?
Farligt avfall
Oljeavskiljarens oljeskikt
Oljeavskiljarens bottenslam
Spillolja
Annat oljigt avfall (trassel, filter m.m.)
Lösningsmedel
Kylvätska
Ackumulatorer och batterier
Lysrör
Behandlat trä
Annat, vilket?
Avloppsslam
Sand från sandavskiljare
Annat avfall, vilket?

Utrymmet för lagring av farligt avfall är

låst

övertäckt

försett med ett ogenomträngligt underlag

Farligt flytande avfall lagras i skyddsbassänger

Farligt avfall förs till ändamålsenlig behandling eller återvinning minst en gång om året

Allt avfall sänds för återvinning eller behandling till en anläggning som enligt miljötillståndet får ta emot sådant avfall

Tilläggsuppgifter till punkt 9:

10. UPPGIFTER OM RISKHANTERING OCH ÖVERVAKNING (12–14 §, SRF 1085/2011 5 §)

Åtgärder för att minimera riskerna

Ett riskhanteringsprogram har upprättats för distributionsstationen, daterat (datum)

Kontroll

Ett program för service och underhåll av distributionsstationen har upprättats

Inspektioner och anvisningar

Objekt	Inspektionsfrekvens (gånger/år)	Tidpunkt då den senaste inspektionen utfördes (datum)	Stationen har anvisningar för inspektion av objekt
Nödavbrytare för distributionsanordningarna
Testning av återföringsgraden för bensinångor
Larmanordning för bränslenivån i oljeavskiljaren
Larmanordning
för bränslenivån i cisterner med flytande bränslen
för överfyllningsskydd i cisterner med flytande bränslen
för läckagedetektorsystem i cisterner med flytande bränslen
Provtagningsbrunn med avstängningsventil
Skicket hos beläggningar vid distributions- och påfyllningsområdet
Något annat objekt, vad?

Distributionsstationen har ett automatiskt övervakningssystem för upptäckning av funktionsfel i systemet för återvinning av bensinångor som uppfyller kraven i förordningen 1085/2011 5 §.

Avloppets provtagningsbrunn med avstängningsventil har placerats och märkts ut så att

avstängningsventilen kan stängas omedelbart

tillträdet till brunnen är obehindrat

Oljeavskiljarna töms

regelbundet, tömningsintervall: månader

vid behov efter inspektion

vid behov vid bränslenivåalarm

på annat sätt, hur?

Larmen som anger att oljeavskiljarens oljetråg är fullt kan följas upp

dygnet runt

på annat sätt, hur?

Larmen för läckagedetektorer vid cisternerna kan följas upp

dygnet runt

på annat sätt, hur?

Bränslecisterninnehållets mängd mäts och mängden flytande bränsle som överlåts bokförs

dagligen

på annat sätt, hur?

Grundvattnets kvalitet övervakas

enligt miljötillståndsbeslutet

enligt beslutet om sanering av förorenat markområde

Ytvattnets kvalitet övervakas

enligt miljötillståndsbeslutet

enligt beslutet om sanering av förorenat markområde

Tilläggsuppgifter till punkt 10:

11. UPPGIFTER OM KVALITETSSÄKRING OCH BOKFÖRING (15–16 §)

Kvalitetssäkring i samband med olika arbetsskeden

Kvalitetssäkring i samband med arbetsskeden

har upprättats, tidpunkt (datum)

ska upprättas, tidpunkt (datum)

andra utredningar, vilka?

Bokföring

Vid distributionsstationen förs bok över

alarm

inspektion av larmsystemen, beläggningar, cisterner och observationsbrunnar i anslutning till dräneringen och om eventuella reparationsarbeten

inspektion av oljeavskiljningsbrunnarna och den mängd olja och oljehaltig sand som avlägsnats

avfallsmängd och leverans

överlåtelse av flytande bränsle och påfyllning av cisternerna

exceptionella situationer och olyckssituationer

kontroll av verksamheten och dess verkningar

utbildning av personal

andra reparations- och serviceåtgärder, vilka?

andra inspektioner, vilka?

andra objekt, vilka?

Tilläggsuppgifter till punkt 11:

12. ÖVRIGA UPPGIFTER

Bilagor

Lägeskarta (bilaga A)

Situationsplan (bilaga B)

Detaljplanekarta, om anläggningen är belägen på ett detaljplaneområde (bilaga C)

Tvärsnittsritning över påfyllningsplatsens och distributionsområdets skydd och mark (bilaga D)

Planritning över avloppssystemet (bilaga E)

Verksamhetsplan för exceptionella situationer (bilaga F)

Tilläggsuppgifter till punkt 12: