ANMÄLAN AV VERKSAMHET DÄR ORGANISKA LÖSNINGSMEDEL ANVÄNDS FÖR REGISTRERING
(Ifylls av myndighet) Diarieanteckning	Myndighetens kontaktuppgifter
Ansökan har anhängiggjorts
VERKSAMHET FÖR VILKEN REGISTRERING ANSÖKS
Det är frågan om	ny verksamhet, planerad tidpunkt för inledande av verksamheten befintlig verksamhet ändring av registreringsuppgifterna
1. VERKSAMHETSUTÖVARENS KONTAKTUPPGIFTER
Verksamhetsutövarens namn eller firmanamn	Hemort	FO-nummer
Postadress och postanstalt	Besöksadress och postanstalt	Telefonnummer	E-postadress
Anmälarens namn	Postadress och postanstalt	Telefonnummer	E-postadress
Kontaktpersonens namn (om denne är en annan person än anmälaren)	Postadress och postanstalt	Telefonnummer	E-postadress
Faktureringsadress (postadress eller nätfaktureringsadress)
2. PLATSEN FÖR VERKSAMHETEN
Besöksadress	Postanstalt	Kommun
Koordinater i plankoordinatsystemet ETRS-TM35FIN norr (N) öst (E)
Verksamheten är förlagd till grundvattenområde
Läget framgår av situationsplan och/eller karta i bilaga nr 2
3. BESKRIVNING AV VERKSAMHETEN
Verksamhet som anmälan gäller (inom parentes den årliga förbrukningen av organiska lösningsmedel)
Ursprunglig fordonslackering både i och utanför produktionsanläggningen (högst 50 t) Annan ytrengöring än rengöring med organiska lösningsmedel som innehåller ämnen eller blandningar som är försedda med faroangivelserna H340, H341, H350, H350i, H351, H360D eller H360F (över 2 och högst 50 t)
Annan beläggning än beläggning av träytor, inklusive beläggning av metall, plast, textil, väv, folie och papper (över 5 och högst 50 t)
Beläggning av lindningstråd (över 5 och högst 50 t) Skotillverkning (över 5 och högst 50 t) Trä- och plastlaminering (över 5 och högst 50 t) Limbeläggning (över 5 och högst 50 t) Beläggning av träytor (över 10 och högst 50 t) Läderbeläggning (över 10 och högst 50 t) Rulloffset med heatsetfärg, djuptryck av publikationer, andra djuptryck, flexografi, rotationsscreentryck, inklusive rotationsscreentryck på textil och papp, laminering eller lackering (över 10 och högst 50 t) Förädling av gummi (över 10 och högst 50 t) Utvinning av vegetabiliska oljor och animaliska fetter och raffinering av vegetabiliska oljor (över 10 och högst 50 t)
Kemisk tvättinrättning, om det vid verksamheten används utrustning och system som är avsedda för verksamhet vid tvättinrättningar och som inte ger upphov till utsläpp till luften eller vatten, och det avfall som uppkommer vid verksamheten överlämnas för avfallshantering i enlighet med 29 § i avfallslagen (646/2011)
Uppgifter om verksamheten och produktionen Uppgifterna ges i bilaga nr 3A
Utredning över miljöskyddsåtgärder Uppgifterna ges i bilaga nr 3B

4. UPPGIFTER OM VERKSAMHETENS MILJÖTILLSTÅND OCH ANDRA GÄLLANDE TILLSTÅND, AVTAL, BESLUT OCH ANMÄLNINGAR

Beviljandedatum	Myndighet/aktör	Anhängigt
Miljötillstånd
Bygglov
Undantagsbeslut
Åtgärdstillstånd
Avtal om avledning av avloppsvatten
Avtal om anslutning till allmänt eller annat avlopp
Avtal om industriavloppsvatten
Markägarens samtycke till avledning av avloppsvatten
Beslut om industriell hantering eller upplagring av kemikalier i liten utsträckning
Annat, vad?

5. UPPGIFTER OM ANVÄNDA LÖSNINGSMEDELHALTIGA ÄMNEN OCH DERAS FÖRBRUKNING
Ämne (t.ex. tvättlösningsmedel, förtunningsmedel, målarfärger, lim, lacker, övriga beläggningsmedel)	Förbrukning (t/a)	Lösningsmedelhalt (%)	Halt av fasta ämnen (%)	Total mängd lösningsmedel (t/a) (förbrukning * lösningsmedelhalt/100)	Total mängd fasta ämnen (t/a) (förbrukning * halt av fasta ämnen/100)
TOTALT	Ⓐ	Ⓑ
6. UPPGIFTER OM ANVÄNDNING AV ÄMNEN SOM TILLDELATS FAROANGIVELSERNA H340, H341, H350, H350i, H351, H360D ELLER H360F OCH SOM INNEHÅLLER FLYKTIGA ORGANISKA FÖRENINGAR
Används ämnen som tilldelats faroangivelserna H340, H341, H350, H350i, H351, H360D eller H360F i verksamheten? Nej fortsätt till punkt 7 Ja, användningen specificerad nedan
Ämne	Förbrukning (t/a)	Förklaring till faroangivelserna H340 = kan orsaka genetiska defekter H341 = misstänks kunna orsaka genetiska defekter H350 = kan orsaka cancer H350i = kan orsaka cancer vid inandning H351 = misstänks kunna orsaka cancer H360D = kan skada det ofödda barnet H360F = kan skada fertiliteten
TOTALT
Uppgifterna ges i bilaga nr 6
7. MINSKNING AV UTSLÄPPEN
För att minska utsläppen av flyktiga organiska föreningar i verksamheten kommer man att tillämpa (se ifyllnadsanvisningarna)
en anläggningsspecifik plan för minskning av utsläpp fortsätt till punkt 8
gränsvärden för utsläpp fortsätt till punkt 9
8. PLAN FÖR MINSKNING AV UTSLÄPP (ifylls endast om gränsvärdena för utsläpp enligt punkt 9 inte tillämpas i verksamheten)
Årligt referensutsläpp (ARE) Referensutsläppet ARE = den totala massan av fasta ämnen i den årligen förbrukade mängden målarfärg, beläggningsmedel, tryckfärg, lack eller lim (värdet från rutan Ⓑ i punkt 5) multiplicerat med koefficienten enligt tabellen nedan = t/a Ⓒ Verksamhet Koefficient Målning/beläggning av textil-, väv-, folie- eller pappersytor 4 Limbeläggning 4 Trämålning/träbeläggning 4 Rotogravyr, flexografi, laminering eller lackering i samband med tryckverksamhet 4 Fordonslackering och ursprunglig fordonslackering utanför produktionsanläggningen (≤ 15 t/a) 3 Beläggning som kommer i kontakt med livsmedel 2,33 Beläggningar för flyg- och rymdteknik 2,33 Annan beläggning (bl.a. målning/beläggning av metallytor) 1,5 Rotationsscreentryck 1,5
Utsläppsmål TE Verksamhet, när förbrukningen av organiska lösningsmedel är högst 15 t/a (SRf 64/2015, bilaga 1, tabell 3) Fordonslackering och ursprunglig fordonslackering utanför produktionsanläggningen Verksamhet, när förbrukningen av organiska lösningsmedel är > 5–15 t/a (bilaga 1, tabell 5a) Målning/beläggning av textil-, väv-, folie- eller pappersytor Beläggning som kommer i kontakt med livsmedel Beläggningar för flyg- och rymdteknik Annan beläggning (bl.a. målning/beläggning av metallytor) Verksamhet, när förbrukningen av organiska lösningsmedel är > 10–25 t/a (bilaga 1, tabell 5b) Trämålning/träbeläggning Utsläppsmålet TE = referensutsläppet ARE (det i punkt Ⓒ beräknade värdet) multiplicerat med 0,40 = t/a Ⓓ Verksamhet, när förbrukningen av organiska lösningsmedel är > 15–50 t/a (bilaga 1, tabell 1) Rulloffset med heatsetfärg Utsläppsmålet TE = referensutsläppet ARE (det i punkt Ⓒ beräknade värdet) multiplicerat med 0,35 = t/a Ⓔ Verksamhet, när förbrukningen av organiska lösningsmedel är > 5–15 t/a (bilaga 1, tabell 11) Limbeläggning Verksamhet, när förbrukningen av organiska lösningsmedel är > 15–25 t/a (bilaga 1, tabell 1) Annan rotogravyr, flexografi, rotationsscreentryck, annan laminering eller lackering Utsläppsmålet TE = referensutsläppet ARE (det i punkt Ⓒ beräknade värdet) multiplicerat med 0,30 = t/a Ⓕ Verksamhet, när förbrukningen av organiska lösningsmedel är > 15–50 t/a (bilaga 1, tabell 3, 5a och 11) Fordonslackering och ursprunglig fordonslackering utanför produktionsanläggningen Målning/beläggning av textil-, väv-, folie- eller pappersytor Beläggning som kommer i kontakt med livsmedel Beläggningar för flyg- och rymdteknik Annan beläggning (bl.a. målning/beläggning av metallytor) Limbeläggning Verksamhet, när förbrukningen av organiska lösningsmedel är > 25–50 t/a (bilaga 1, tabell 1 och 5b) Annan rotogravyr, flexografi, rotationsscreentryck, annan laminering eller lackering Trämålning/träbeläggning Verksamhet, när förbrukningen av organiska lösningsmedel är > 30–50 t/a (bilaga 1, tabell 1) Rotationsscreentryck på textil och papp Utsläppsmålet TE = referensutsläppet ARE (det i punkt Ⓒ beräknade värdet) G multiplicerat med 0,25 = t/a Verksamhet, när förbrukningen av organiska lösningsmedel är > 25–50 t/a (bilaga 1, tabell 1) Befintligt djuptryck av publikationer Utsläppsmålet TE = referensutsläppet ARE (det i punkt Ⓒ beräknade värdet) H multiplicerat med 0,20 = t/a H H H I Verksamhet, när förbrukningen av organiska lösningsmedel är > 25–50 t/a (bilaga 1, tabell 1) Nytt djuptryck av publikationer Utsläppsmålet TE = referensutsläppet ARE (det i punkt Ⓒ beräknade värdet) I multiplicerat med 0,15 = t/a I
Utsläppsmålet (TE) anger den mängd lösningsmedel som anläggningen får årligen släppa ut. Utsläppen minskar därigenom lika mycket som om man tillämpar de i bilaga 1 till statsrådets förordning 64/2015 nämnda gränsvärdena för utsläpp. Skillnaden I mellan nuvarande totala förbrukning av lösningsmedel (punkt Ⓐ) och utsläppsmålet (Ⓓ – I ) anger hur mycket förbrukningen av lösningsmedel ska minskas från nuvarande nivå: I Förbrukningen av lösningsmedel ska minskas med Ⓐ – TE (Ⓓ – I ) = t/a. Är resultatet negativt behöver utsläppen (förbrukningen av lösningsmedel) inte minskas.
9. IAKTTAGANDE AV GRÄNSVÄRDENA FÖR UTSLÄPP (ifylls endast om planen för minskning av utsläpp enligt punkt 8 inte tillämpas i verksamheten)
Utredning över iakttagande av gränsvärdena för avgaser och diffusa utsläpp eller gränsvärdena för totala utsläpp samt sättet för beräkning av utsläppen
Uppgifterna ges i bilaga nr 9
10. UNDERSKRIFT
Plats och datum
Anmälarens underskrift (vid behov)
Namnet förtydligat