ILMOITUS KOELUONTEISESTA TOIMINNASTA (Ympäristönsuojelulaki 119 §) Ilmoitus tehtävä viimeistään 30 vrk ennen toiminnan aloittamista
(Viranomainen täyttää)	Viranomaisen yhteystiedot
Diaarimerkintä
Ilmoitus on tullut vireille
1. ILMOITUSVELVOLLINEN
Ilmoitusvelvollisen nimi tai toiminimi
Lähiosoite	Postinumero ja postitoimipaikka
Yhteyshenkilön nimi ja yhteystiedot (puhelin, sähköposti)
Laskutusosoite (postiosoite tai verkkolaskuosoite)
2. TOIMINNAN SIJAINTI
Osoite
3. KUVAUS KOELUONTEISESTA TOIMINNASTA
Kuvaus koeluonteisesta toiminnasta / tuotannosta Tiedot esitetty liitteessä nro
Raaka-aineet Tiedot esitetty liitteessä nro
Toiminnasta aiheutuvat päästöt ja arvio niiden vaikutuksista Tiedot esitetty liitteessä nro
Selvitys suunnitelluista ympäristönsuojelutoimista Tiedot esitetty liitteessä nro
4. KOELUONTEISEN TOIMINNAN KESTO
Koeluonteisen toiminnan aloittamispäivämäärä
Suunniteltu koeluonteisen toiminnan kesto
5. ALLEKIRJOITUS
Paikka	Päivämäärä
Allekirjoitus (tarvittaessa)
Nimen selvennys