ANMÄLAN OM VERKSAMHET AV FÖRSÖKSNATUR (Miljöskyddslagen 119 §) Anmälan bör göras senast 30 dygn innan verksamheten inleds
(Ifylls av myndighet)	Myndighetens kontaktuppgifter
Diarieanteckning
Anmälan har anhängiggjorts
1. ANMÄLNINGSSKYLDIG
Anmälningsskyldiges namn eller firma
Näradress	Postnummer och postanstalt
Kontaktpersonens namn och kontaktuppgifter (telefon, e-post)
Faktureringsadress (postadress eller nätfaktureringsadress)
2. PLATS FÖR VERKSAMHETEN
Adress
3. BESKRIVNING AV VERKSAMHETEN AV FÖRSÖKSNATUR
Beskrivning av verksamheten / produktionen av försöksnatur Uppgifter i bilaga nr
Råämne Uppgifter i bilaga nr
Utsläpp förorsakade av verksamheten samt deras uppskattade verkningar Uppgifter i bilaga nr
Utredning av planerade miljöskyddsåtgärder Uppgifter i bilaga nr
4. LÄNGD AV VERKSAMHETEN AV FÖRSÖKSNATUR
Inledningsdatum för verksamheten av försöksnatur
Planerad längd av verksamheten av försöksnatur
5. UNDERSKRIFT
Ort och datum
Underskrift (vid behov)
Namnet förtydligat