ANMÄLAN OM TILLFÄLLIG VERKSAMHET SOM FÖRORSAKAR BULLER OCH SKAKNINGAR (Miljöskyddslagen 118 §)
(Ifylls av myndighet)	Myndighetens kontaktuppgifter
Diarieanteckning
Anmälan har anhängiggjorts
1. ANMÄLNINGSSKYLDIG
Anmälningsskyldiges namn eller firma	FO-nummer
Näradress
Postadress och postanstalt
Kontaktpersonens namn och kontaktuppgifter (telefon, e-post)
Faktureringsadress (postadress eller nätfaktureringsadress)
2. PLATS FÖR VERKSAMHETEN
Adress
Platsen är utmärkt på kartan, i bilaga nr
3. VERKSAMHET
Byggande gruvbrytning krossning pålning annat, vad?
Händelse friluftskonsert annat, vad?
4. VERKSAMHETENS LÄNGD
Inledande av verksamheten
Upphörande av verksamheten
Mån-fre (kl)
Lö
Sö
5. BULLERUTSLÄPP
Maskiner, anordningar eller funktioner samt deras antal
Bullernivå på 10 meters avstånd, dB(A)
6. SPRIDNING AV BULLER OCH SKAKNINGAR
Objekt i omgivningen som störs av verksamheten samt deras avstånd från platsen för verksamheten
Verksamhetens inverkan på bullernivån hos de objekt som störs, dB(A)
I bilaga presenteras en karta över platsen för verksamheten samt över de objekt som störs
7. BEKÄMPNING OCH UPPFÖLJNING AV BULLER OCH SKAKNINGAR
Bekämpningsåtgärder
Uppföljning av bullersituationen
Informering per hus per lägenhet per trappa
Informationens utdelningsområde, omfattning och gatuadresser
8. TILLÄGGSUPPGIFTER
Material och utvärderingsmetoder, på vilka uppgifterna baserar sig
I bilaga ytterligare tilläggsuppgifter
9. UNDERSKRIFT
Ort	Datum
Underskrift (vid behov)
Namnet förtydligat